一、医疗保险费用结算(两定机构月度结算)

1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》(武劳社[2001]125号)

2.办事程序：

(1)定点医疗机构和定点零售药店个人帐户费用结算程序：

1)每月10日前，各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上月费用，提交《医疗保险个人帐户定点医疗机构门诊费用申报表》或《医疗保险个人帐户定点零售药店费用申报表》。保存门诊处方、购药明细及结算发票备查。并于10日前在华南结算系统中进行费用交接汇总，将系统数据提交至医保中心数据库。

2)社保处医保科对两定机构申报的费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心职保科。

3)职保科对两定机构申报的费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

(2)定点医疗机构住院费用申报程序：

1)每月10日前，各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上月住院费用，提交《住院医疗费用结算申报审核表》、《医疗保险住院医疗费用申报明细表》。保存结算发票、医疗保险定点医疗机构医疗费用结算清单、住院明细费用清单备查。并在5日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。

2)社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心职保科。

3)职保科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

4.收费标准：无收费

5 .收费依据：无收费

6.办事时限：1个月

二、医疗保险费用结算(定点零星报销，含大额段费用)：

1.办事依据：《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》(武劳社[2001]123号)

2. 办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置人员和市内无卡费用报销。

(1)长驻外地、易地安置人员在外地发生的医疗费用，其出院后一个月内，由所在单位向辖区社保处申报;

(2)无卡人员费用是指：参保人社保卡损坏、丢失，新进已享受医保待遇的参保人员卡未做出来，长驻外地、异地安置人员回汉在定点住院住院(门诊治疗重症慢性疾病)发生的医疗费用。先由参保人垫付，出院后10日内由其单位向所在辖区社保处医保科申报。

3.需提交的材料：《医疗费用申报审核表》、发票、费用清单、住院病历(出院小结等)、门诊重症慢性疾病需附处方复印件，无卡人员费用报销需附无卡原因说明(单位盖章)。

4.收费标准：无收费

5.收费依据：无收费

6.办事时限：2个月

三、医疗保险费用结算(非定点零星报销，含大额段费用)：

1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》(武劳社[2001]122号)

2.办事程序：

(1)申报：在住院治疗后5个工作日内，由单位或个人将就医情况写成书面申请报告，单位盖章(灵活就业人员由辖区社保处盖章)，附相关资料到市医保中心紧急抢救窗口申报。

(2)报销：审批通过的参保人员在出院后一个月之内，认真阅读填表说明，填写《医疗费用申报审核表》相应栏目并加盖公章，携申报审核表“第2条”规定的相关资料到医保中心费用申报窗口办理。

3.须提交的材料：

(1)申报：申请报告、门诊急救病历、相关检查报告(主要的能说明病情严重程度的检查如：CT、B超、心电图等)、120急救发票等资料。

(2)报销：《医疗费用审核申报表》、发票原件、住院费用清单、社保卡和身份证复印件、出院小结、临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手术记录、麻醉记录。

4.收费标准：无收费

5.收费依据：无收费

6.办事时限：

(1)申报：收到参保人资料后7个工作日完成审批，并以电话形式通知经办人;

(2)报销：每月15前上报的费用，次月拨付;每月15日后申报的费用，隔月拨付。

四、门诊重症(慢性)疾病办理：

1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》(武劳社[2001]12号)、《武汉市城镇职工基本医疗保险若干政策补充规定》(武劳社[2002]46号)、《门诊治疗重症精神病患者门诊医疗费用部分纳入统筹基金支付范围的暂行规定》(武劳社[2003]16号)、《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病补充规定》(武劳社[2003]154号)和《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分慢性疾病暂行规定》(武劳社[2003]155号)。

2.办事程序：

1)患者向所在单位提出申请(个人窗口办理的患者直接向所在辖区社保处申报)，所在单位统一登记，连同重症人员名单及其提供的相关资料，报辖区社保处申报办理。

2)辖区社保处受理初审合格的，发给《武汉市医疗保险中心门诊治疗部分重症疾病审批登记表》，参保人员按规定填写相应栏目。

3)初审合格的参保人员持《审批登记表》，到辖区社保处指定的医院作相关检查，鉴定确诊病情，提出治疗建议。参保人员将《审批登记表》报社保处，经核准，发放重症病历，即可到选定治疗医院就医。

3.需提交的资料：申请、近一到两年连续治疗病历、相关检查报告单、出院小结等原始资料(易地安置参保人员需提交当地医院出具的病情证明材料)。

4.收费标准：无收费

5.收费依据：无收费

6.办事时限：14个工作日

五、医疗保险大额医疗费用结算(两定机构月度结算)

1. 办事依据：《武汉市基本医疗保险三大目录》、《关于大额医疗保险规范用药的通知》(武劳社医[2007]12号)

2. 办事程序：每月10日前(逢节假日延至15日)将上月大额申报资料送至大额办。

3. 须提交的材料：凡申报大额保险费用须统一使用“武汉市城镇职工大额医疗保险理赔资料袋”，同时上报“定点医院大额医疗费用申报明细表”(电子版及手工版各一份)。资料袋封面各栏目一律用钢笔填写，字迹要清晰端正;申报明细表须加盖公章。住院资料袋内应提供：身份证(复印件)、IC卡(复印件)、住院病历首页(复印件)、医保结算清单(表38)、首次病程记录(复印件)、出院记录(复印件)、长期医嘱(复印件)、临时医嘱(复印件)、住院医疗收费收据(原件)、门诊资料袋内应提供：身份证(复印件)、IC卡(复印件)、医保结算清单(表38)及收据原件.

注意事项：①住院费用须提供汇总清单、②门诊费用也须提供医保结算清单(表38)及收据原件、③门诊用药应标明每种药品的单价及规格、④凡进行放射治疗均须提供放疗治疗单。重症病人需要提供重症病历首页。

4. 收费标准：无收费

5. 收费依据：无收费

6. 办事时限：1个月

六、医疗保险市内紧急抢救(转外地治疗)审批

1. 办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》(武劳社[2001]122号)、《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理规定》(武劳社[2001]123号)

2. 办事程序：

(1) 参保人员因紧急抢救在市内非定点医院治疗、在职参保人员转外地治疗或在外地门诊紧急抢救(包括长驻外地、在职参保人员因公出差、探亲或在法定假期期间在外地紧急抢救);

(2) 在医院治疗后5个工作日内，由参保单位经办人(或参保人)将就医情况写成书面报告(详细陈述就诊时间、地点、病情及治疗情况)，经单位盖章(灵活就业人员由居住地社区盖章，易地安置人员由辖区社保处盖章)后，附门诊急救病历、相关检查报告、120急救发票等资料到市医保中心紧急抢救申报窗口申报;

(3) 工作人员审验资料后，将资料录入医保核心系统，并打印回执交经办人。

3. 收费标准：无收费

4. 收费依据：无收费

5. 办事时限：自收到参保人员资料后7个工作日内完成审批，并以电话形式通知经办人。病情急、重的，如脑血管意外、心肌梗塞等，可即时审批。由定点医院转诊的，即时审批。

6. 办理单位：武汉市医疗保险中心

七、医疗保险市内转院审批

1. 办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》(武劳社[2001]122号)、《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理规定》(武劳社[2001]123号)

2. 办事程序：因定点医疗机构限于技术和设备条件所限不能诊治的危重疑难病症，由三级或专科医院提出转院申请，转往市内转院定点医疗机构或市外治疗，因定点医疗机构技术和设备所限不能治疗而转诊转院定点医院的，由定点医疗机构诊治科室提出转院意见，报医院医保办及分管院长同意后，由医保办向武汉市医保中心网上申报。武汉市医保中心在一个工作日内完成审批，审批通过的，由医院医保办打印《转院审批表》和《费用申报审核表》交参保人员。

3. 收费标准：无收费

4.收费依据：无收费

5. 办事时限：自收到参保人员资料后7个工作日内完成审批，并以电话形式通知经办人。病情急、重的，如脑血管意外、心肌梗塞等，可即时审批。由定点医院转诊的，即时审批。

6. 办理单位：武汉市医疗保险中心

八、非常规病案申报程序：

1. 申报时间：资料报送时间为次月15日前申报。

2. 定点医疗机构在次月8日前将申报名单(电子文档)通过FTP传至中心审核部杨梅目录下的相应月度非常规病案子目录下(统一申报文件名的格式为yy-mm-医院编号，如市五医院2006年12月申报表名称为06-12-990005)。传后通知非常规病案审核人员，以便选定抽检名单。月度非常规病案20份以下的定点医疗机构直接报送，不抽检。

3. 报送资料：非常规病案申报表(规定格式)、住院病案首页、首程、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、手术记录单、麻醉单、介入治疗单、检查报告单(化验不需要)、病检报告单、费用明细清单(以汇总明细清单为宜，方便审核)、放、化疗治疗单。

对病案进行抽检的定点医疗机构，申报名单(电子文档)中标记绿色则上述资料均要报送，标记红色则只报送病案首页、首程、出院小结和费用明细清单。